エラー分類と異常

透析技術認定士を目指す方

透析について勉強したい方

透析技術認定士について改めて確認したい方

資料を作成いたしました。古いものもありますが、誰かの何かの役に立てば幸いです。
※各記事につきましては、随時更新してまいります。

・ヒューマンエラーの分類

種類	要因	対策
ルール違反	安全操作を守らない	マニュアル遵守、教育
ミステイク（エラー）	意識的行為、判断・目標の誤り	教育と修練、行為の理解、フェイルセーフ
スリップ（エラー）	無意識的行為、手技の失敗	体系的対策困難、指導と修練、フールプルーフ、フェイルセーフ、二重チェック

空気混入部位：血液ポンプより上流側	血液漏れ：血液ポンプより下流側
①血液回路と留置針接続部のゆるみ、はずれ	①ヘパリンラインのゆるみ
②サンプリングポートへの刺入ミス	②ダイアライザ接続部のゆるみ
③補液ラインの閉鎖忘れ	③薬液注入ラインの閉鎖忘れ
	④血液回路と留置針接続部のゆるみ、はずれ
	⑤サンプリングポートへの刺入ミス

・透析液濃度異常

低濃度透析液：血圧低下、頭痛、溶血、痙攣、意識障害

高濃度透析液：血圧上昇、頭痛、口渇、痙攣、意識障害

・透析液温度異常

高温の場合：発汗、体温上昇、血圧の低下、溶血

低温の場合：悪寒、体温低下、除脈、血圧上昇

・血液再循環（血液再循環率：RC%）

RC%＝P-A/P-V　×100

P：非ﾊﾞｽｷｭﾗｰｱｸｾｽ肢のBUN値（mg/dl)

A：脱血側回路BUN値(mg/dl)

V:返血側回路BUN値（ｍｇ/ｄｌ）

・酢酸不耐症

腎不全患者は酢酸酸化能が低下している。

透析中酢酸は4～5mEq/minで血中に負荷されるので高酢酸血症をまねく、血中5mEｑ/lで頭痛、悪心・嘔吐、血圧低下等の症状。
10mEq/Lで酢酸不耐症と呼ばれる。
酢酸は心機能抑制作用がある末梢血管拡張作用がある。
透析液に含まれる酢酸はCaやMgなどの炭酸塩生成による結晶析出を防ぐため。

・アナフィラキシーショック

原因
ファーストユース症候群（セルロース膜使用時）
PAN膜、ﾃﾞｷｽﾄﾗﾝ硫酸ｶﾗﾑによるLDL吸着療法とACE阻害薬の併用
ナファモスタットメシル酸塩に対する反応
透析膜の親水処理に用いるPVPへの反応

透析脳症ではAｌ値が200μg/Lを超えることが多い。骨障害を合併することもあり、DFO負荷試験が有効。

DFO負荷試験はDFO前値150μg/L以上の上昇、または絶対値で200μg/L以上をAl過剰と判断。

透析液のAl水質基準は10μg/L。

Al中毒では脳症・低回転性骨症、小球性低色素性貧血をきたす。

治療：DFO投与、原水の逆浸透装置による除去

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投稿者プロフィール

Takuya: 臨床工学技士です。他職種を含めた若手の臨床指導に力を入れて研修会・現場での仕事だけでなく、企業・教育セミナー講師、国内外の学会発表・参加、医療雑誌のコラム執筆に挑戦してきました。興味のある後輩達にそのノウハウや情報提供を行い、よりより後輩を育成するべく日々、自問自答です。育てた後輩達はいつか自分と周りの人々を助けてくれると信じています。

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